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临床药师参加会诊所提出的意见，应如实记录于临床会诊的病历及药学会诊记录本上 不论是否被临床医师采纳，都需要对该患者的诊疗过程进行追踪，也可同时建立药历 如果发现自己的会诊意见需要修改，应及时与相关医师联系讨论，避免造成不良后果 会诊意见应签署临床药师姓名，标注日期，精确到分钟，必要时提供联系电话 临床药师应对疾病诊断发表自己的意见
门诊病历 住院志 会诊意见 各种检查报告 护理记录
主要治疗的变化 精神症状的动态变化 合并躯体疾病的治疗情况 上级医生查房意见和会诊意见 发生特别情况或需要特别注意的情况记录
科室需对疑难病症、 重症病人和特殊病人进行护理会诊时, 由科护士长向护理部提出申请 申请科室需认真规范地填写会诊单, 便于会诊者参考 如遇紧急情况, 科室可向护理部提出口头急诊会诊 护理会诊工作应由专科护士或护士长选派的主管护师及以上人员参加 护理会诊单一式二份, 护理部存留一份
手术记录 疾病诊断 出院小结 会诊记录 出入量记录
护理文件由病房护士长管理, 护士长不在时由办公室护士或值班护士负责, 各班护理人员均须按管理规定执行 各项护理文件书写要客观、 及时、 准确、 真实、 完整、 规范病人出院或死亡之后, 病历须按规定排列整齐, 护理病历随医疗病历送交病案室负责保管 病人不得自行携带病历出科室, 外出会诊、 转院、 手术、 特殊检查时, 病历应由相关科室人员负责携带 交接班记录本及其他护理记录单按规定要求书写, 并妥善保存 1 年, 以备查阅 护士长每周检查各种护理记录单的书写质量, 做好质控记录
住院志、医嘱单、检验报告 手术及麻醉记录 病理资料、护理记录 医疗费用 会诊意见
会诊结束后，临床药师应对药学会诊相关内容进行补充和整理 临床药师须与有关医师及患者保持联系，了解会诊时提供的药物治疗方案是否被采纳，疗效如何，有何不良反应等 在随访过程中应记录对患者的观察或修正会诊的意见 只有患者的病情得到有效控制改善后，药师的会诊才算结束 会诊记录完成后，药师的本次会诊结束
全科医生在患者病情需要时，应及时地作出转诊或会诊决定 患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任 一般情况下，全科医生除了接收和保存其他医生或照顾者转回来的患者资料外，还需要自己在患者的健康档案中写一份患者在社区外就医情况的小结 会诊记录填写主要会诊原因、所在医院、会诊意见等 双向转诊（转出）单中的患者基本信息应与个人一般情况表一致。初步诊断填写疾病名称的全称。转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要。
护理会诊一式二份, 护理部存留一份 护理会诊分为科内会诊、 全院护理会诊 全院会诊由病区护士长提出, 责任护士做病历报告和记录 遇有疑难病症、 危重病人和新入院病人的护理问题, 应及时申请会诊 如遇紧急情况, 可提出即刻会诊
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