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制订并公示标准的药品调配操作规程,使操作人员了解操作要点 保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错 及时让工作人员掌握药房中新药的信息 发生差错后,及时对差错人员进行惩罚和处理 合理安排人力资源,调配高峰时间适当增加调配人员
一般维修事故 维修事故征候 维修严重差错 维修一般差错
维修安全设计 故障检测设计 防差错及识别标志设计 简化设计
A级差错:没有发生的用药差错,但环境或事件有可能造成差错的发生 B级差错:发生用药差错,但未累及患者 C级差错:用药差错造成患者额外的治疗监测,但未改变其生命体征及造成伤害 D级差错:用药差错造成患者额外的治疗监测,改变其体征,但未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控 E级差错:用药差错导致患者短暂损害,需要进行另外一种治疗或干预
熟悉航空器维修 经过专门培训 掌握了调查程序,能够运用调查表进行事件调查 B和C
一般维修事故 维修事故征候 维修严重差错 维修一般差错
一般维修差错 严重维修差错 一般事故 维修事故症候
维修事故症候 维修一般差错 严重维修差错 一般事故
重大维修事故 一般维修事故 维修事故征候 维修严重差错
重大维修事故,一般维修事故 特大维修事故,维修事故征候 维修严重差错,维修一般差错 上述三个
制订标准的药品调配操作规程,使操作人员了解操作要点 及时让工作人员掌握药房中新药的信息 保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错 发生差错后,及时对差错人员进行惩罚和处理 合理安排人力资源,调配高峰时间适当增加调配人员
一般维修事故 维修事故症候 维修严重差错 维修一般差错
优化航空维修人员的工作表现 避免人为差错 保证航空安全 降低维修成本
一般维修事故 维修事故征候 维修严重差错 维修一般差错