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个人的经济来源 个人的一般情况 个人的健康检查记录 个人的病历记录 个人的保健卡片
急诊病历 住院治疗资料 放射检查 住院病程记录 住院会诊资料
《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《电子病历基本规范(试行)》 《电子病历书写全规划》
内容要真实 格式要规范 体格检查要全面 描述要精炼 病历要填全
入院日期 住院经过 出院诊断 病历摘要 出院时情况及医嘱
以模版制作控制病历书写过程及内容 诊断与病历书写内容可以不相关联 临床检查及发现与医嘱限制 与医嘱相关联控病历书写项目及内容