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《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》（试行） 《医疗机构病历管理规定》 《医疗机构管理条例实施细则》
首次由经管的住院医师书写 病程记录一般可2-3天记录一次 危重病人需每天或随时记录 会诊意见应记录在病历中
循证医学的基本原则 与住院病历书写一致的培训目的 教科书的内容
《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《电子病历基本规范（试行）》 《电子病历书写全规划》
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 病历书写过程中出现错字时，应当用斜线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名
病历要正规、真实、准确、完整，重点突出、层次分明 病历应当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签名 病历书写应使用中文和医学术语 住院病例最迟应于患者入院后24h内完成 实习医师和毕业后第一年住院医师要书写住院病历和首次病程记录
首次病程记录 死亡记录 入院记录 主治医师首次查房记录 主任医师首次查房记录
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