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患者姓名 医师签名 药品通用名 药师签名 患者住院病历号
处方前记、处方正文、处方后记 机构名称、门诊或住院病历号、临床诊断、开具日期 患者姓名、性别、年龄 处方编号、科别或病室和床位号、费别 医生签名和（或）加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名
医院名称、处方编号、费别 病人姓名、性别、年龄 门诊或住院病历号，科别或病室和床位号 临床诊断、开具日期 药品名称、规格、禁忌、用法
处方前记 处方正文 处方后记 由各医疗机构独立印制 由各医疗机构按规定的格式统一印制
医疗机构名称 临床诊断 开具日期 门诊或住院病历号 医师的签名或专用签章
患者姓名，住院病历号，药品名称 患者姓名，药品名称，就诊日期 处方编号，医院名称，患者姓名 门诊病历号，临床诊断，医师签名 患者姓名，患者性别，药品用法
医疗机构名称、费别 患者姓名、性别、年龄 患者门诊或住院病历号、科别或病区和床位号 药品金额以及审核、调配 临床诊断、开具日期
医疗机构名称、费别 患者姓名、性别、年龄 患者身份证明编号 门诊或住院病历号 临床诊断、开具日期
医疗机构的名称 患者姓名 门诊或住院病历号 中医诊断
处方编号，费别 医疗、预防、保健机构名称 患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号 科别或病室和床位号 药学专业技术人员签名
医疗、预防、保健机构名称 患者姓名、性别、年龄 药品名称、剂型、规格、数量、用法用量 门诊或住院病历号、日期 科别或病区和床位号
医师的签名或专用签章 医疗机构名称 门诊或住院病历号 临床诊断 开具日期
医疗、预防、保健机构名称，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别。性别、年龄、门诊或住院病历号。科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 医疗、预防，保健机构名称。处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号。科别或病室等，并可添列专科要求的项目
病历号 临床诊断 处方编号 科别或病室 医疗机构名称
医疗、预防、保健机构名称，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目 医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室等，并可添列专科要求的项目
开具日期 医疗机构名称 门诊或住院病历号 临床诊断 医师的签名或专用签章
医疗机构名称 药品名称 临床诊断 门诊或住院病历号 科别或病区和床位号
核对药师签名 处方日期 医院名称 住院病历号 药品用法
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