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格式要规范 书写要全面 描述要准确 检查要齐全 内容要真实
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病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 病历书写过程中出现错字时，应当用斜线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名
主诉 简要病史 诊断 主要阴性体征 主要阳性体征和具有鉴别意义的阴性体征
4小时制 8小时制 12小时制 24小时制 48小时制
数据测量、参与评估、记录与报告 正确执行康复教育模式 掌握基本的应用行为分析原则 诊断与病历书写
以模版制作控制病历书写过程及内容 诊断与病历书写内容可以不相关联 临床检查及发现与医嘱限制 与医嘱相关联控病历书写项目及内容
4小时制 8小时制 12小时制 24小时制 48小时制
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