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6小时 10小时 12小时 24小时 24小时以上
病历的内容必须真实完整,使用医学术语,字迹清晰,无错别字 严禁涂改伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料 无论是否发生医疗事故,患者都有权复印其客观性病历资料 门诊病历要求即时书写 住院病历应在患者入院后12小时内完成
迎接新患者 通知病区医生 测量生命体征 准备急救物品 建立患者住院病历
准备患者床单位 通知医生诊视患者 填写住院病历 准备急救器材和药品
接住院处通知后将备用床改为暂空床 排列入院病历,最上面是住院病历封面 填写住院病历和有关护理表格 通知营养室,准备膳食 向病人介绍规章制度及常规标本留取法
6小时 10小时 12小时 24小时 24小时以上
入院记录、再次或多次入院记录要求患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录要求患者出院后48小时内完成 24小时内入院死亡记录要求患者死亡后48小时内完成 首次病程记录要求患者入院24小时内完成
要求解决疑难病例 要求对新入院、危重、诊断未明,分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查 审查新入院、危重患者的诊断及治疗计划 审查医嘱、病历及辨证施治情况 听取医师、护士对诊疗、护理的意见
来院挂号时 入院一天内 写护理病历时 作护理体检时 接触患者时
由主班护士安排床位 做入院介绍 测量生命体征 进行入院护理评估 指导常规标本的留取方法
由主班护士安排床位 做入院介绍 测量生命体征 进行入院护理评估 指导常规标本的留取方法