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肾功能不全者首选肝胆代谢和排泄的药物 肾功能不全而肝动能正常者,可选用双通道(肝肾)消除的药物 肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时,可以延长给药间隔或给减少给药剂量 肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时,可以同时服用碳酸氢钠来碱化尿液,以促进药物排泄,防止药源性疾病 使用治疗窗窄的药物,应进行血药浓度监测,设计个体化给药方案
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肾功能不全者首选经肝胆代谢和排泄的药物 肾功能不全而肝功能正常者,可选用经双通道(肝、肾)消除的药物 肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时,可以延长给药间隔或减少给药剂量 肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时,可以同时服用碳酸氢钠以碱化尿液,促进药物排泄。防止药源性疾病 使用治疗窗窄的药物,应进行血药浓度监测,设计个体化给药方案
肝肾功能不全的患者 用药后胃肠道轻度不适者 应用特殊剂型或给药途径的患者 小儿,老年人,妊娠及哺乳妇女 需要重新选择药品或调整用药方案的患者
给药间隔不变,剂量加大 给药间隔不变,剂量不变 剂量固定,给药间隔缩短 剂量减少,给药间隔缩短 剂量固定,给药间隔延长
小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女 大多数“用药后胃肠道轻度不适者”不需要药学服务,因此不是药学服务的重要人群 肝、肾功能不全的患者 需要重新选择药品或调整用药方案的患者 应用特殊剂型或给药途径的患者
应用特殊剂型者 肝肾功能不全者 药物治疗窗窄、需要做监测者 需要重新选择药品或调整用药方案者 需长期联合应用多种药品糖尿病患者
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肾功能不全者首选肝胆代谢和排泄的药物 肾功能不全而肝功能正常者,可选用双通道(肝肾)消除的药物 肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时,可以延长给药间隔或减少给药剂量 肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时,可以同时服用碳酸氢钠来碱化尿液,以促进药物排泄,防止药源性疾病 使用治疗窗窄的药物,应进行血药浓度监测,设计个体化给药方案
明确诊断,合理选药 避免或减少使用肾毒性大的药物 注意药物相互作用,特别应避免与有肾毒性的药物合用 肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)排泄的药物 根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间,必要时进行TDM,设计个体化给药方案
减小剂量 延长给药间隔时间 减少剂量同时延长给药间隔时间 减少剂量同时缩短给药间隔时间 增大剂量同时延长给药间隔时间
延长用药间隔时间 选用具有活性代谢产物的药物, 使用肾毒性小的药物 进行治疗药物监测 个体化给药
根据感染的严重程度选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。 应根据病原菌及药敏结果选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 根据抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法。
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按药物的有效成分由肾脏排泄的百分率选择药物和用量 在肾功能轻度损害时,每日剂量减为原正常用量的1/3~1/2 需延长给药间隔时间 可用列线图法调整给药方案 完全通过肾外排泄的抗菌药,其用量也必须更改
1/5~1/2 1/7~1/5 1/10~1/5 3/5~3/4 1/2~2/3
判断病人肾功能 分析药物代谢产物 通过检验,估测病人肾小球滤过率 测定病人疾病状态下所选用药物的血浆半衰期 调整给药方案,达到合理的血药浓度经时变化
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肝肾功能不全的患者 用药后胃肠道轻度不适者 应用特殊剂型或给药途径的患者 小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女 需要重新选择药品或调整用药方案的患者
肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道排泄的药物 避免或减少使用对肾毒性大的药物,应选用无肾毒性或肾毒性较小的药物 注意药物相互作用,特别应避免肾毒性药物的联用 肾功能不全患者禁用任何经肾排泄药物 根据肾功能情况调整给药间隔,必要时进行血药浓度监测,设计个体化给药方案