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简要病史：男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。
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病历摘要男孩8个月因发热腹泻2天于2010年11月15日入院入院前2天无明显诱因出现发热体温波动于37.2～38.1℃后出现腹泻为水样便量较多无腥臭味无粘液及脓血无流涕咳嗽呕吐自服止泻药效果不佳已排大便十余次患儿精神差食欲下降哭声弱近6小时未解小便患儿平时体健生长发育同正常儿否认药物过敏史生后按计划接种疫苗无遗传病家族史查体T37.1℃P152次/分R41次/分急性病容嗜睡精神差皮肤干燥弹性极差有花纹四肢冷眼窝深凹陷哭无泪前囟1.2cm×1.2cm凹陷唇干无发绀咽部略充血双肺呼吸音清心音低钝心律齐未闻及杂音肝肋下1.5cm质软脾未触及移动性浊音阴性颈无抵抗病理征阴性实验室检查血常规Hb129g/LRBC5.5×1012/LWBC4.8×109/LN0.23L0.77Plt310×109/L粪常规未见WBCRBC脓细胞及吞噬细胞要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
胆总管结石［病例摘要］男性69岁右上腹痛反复发作3年绞痛伴发热寒战皮肤黄染1天6年前因胆囊结石胆囊炎行胆囊造瘘术3月后切除胆囊术后胆绞痛症状消失3年前开始出现右上腹绞痛多于进食油腻后引起无发热及黄疸近2年腹痛发作频繁偶有寒战发热无黄疸半年前右上腹绞痛伴轻度皮肤黄染尿色深经输液治疗后缓解一天前突感右上腹绞痛伴寒战高烧体温39℃且皮肤巩膜黄染急诊入院既往无心脏肝肾疾患无肝炎或结核史查体T39℃P88次/分BP100/70mmHg神清合作皮肤巩膜黄染腹平坦可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕未见肠型及蠕动波右上腹压痛无肌紧张或反跳痛未扪及肿物或肝脾肠鸣音可闻胆红素30μmol/L直接胆红素14.90μmol/L余肝功能电解质均在正常范围Hb150g/LWBC29.7×109/LPLT246×109/L要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
高血压性心脏病［病例摘要］男性61岁渐进性活动后呼吸困难五年明显加重伴下肢浮肿一个月五年前因登山时突感心悸气短胸闷休息约1小时稍有缓解以后自觉体力日渐下降稍微活动即感气短胸闷夜间时有憋醒无心前区痛曾在当地诊断为心律不整服药疗效不好一个月前感冒后咳嗽咳白色粘痰气短明显不能平卧尿少颜面及两下肢浮肿腹胀加重而来院既往二十余年前发现高血压170/100mmHg未经任何治疗八年前有阵发心悸气短发作无结核肝炎病史无长期咳嗽咳痰史吸烟40年不饮酒查体T37.1℃P72次/分R20次/分Bp160/96mmHg神清合作半卧位口唇轻度发绀巩膜无黄染颈静脉充盈气管居中甲状腺不大两肺叩清左肺可闻及细湿啰音心界两侧扩大心律不整心率92次/分心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音腹软肝肋下2.5cm有压痛肝颈静脉反流征+脾未及移动浊音-肠鸣音减弱双下肢明显可凹性水肿化验血常规Hb129g/LWBC6.7×109/L尿蛋白＋＋比重1.016镜检-BUN7.0mmol/LCr113μmol/L肝功能ALT56u/LTBIL19.6μmol/L要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
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左侧肺炎［病例摘要］男性63岁工人发热咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后出现寒战体温高达40℃伴咳嗽咳痰痰量不多为白色粘痰无胸痛无痰中带血无咽痛及关节痛门诊给双黄连及退热止咳药后体温仍高在38℃到40℃之间波动病后纳差睡眠差大小便正常体重无变化既往体健个人史家族史无特殊体检T38.5℃P100次/分R20次/分Bp120/80mmHg发育正常营养中等神清无皮疹浅表淋巴结不大头部器官大致正常咽无充血扁桃体不大颈静脉无怒张气管居中胸廓无畸形呼吸平稳左上肺叩浊语颤增强可闻湿性啰音心界不大心率100次/分律齐无杂音腹软肝脾未及化验Hb130g/LWBC11.7×109/L分叶79%嗜酸1%淋巴20%plt210.109/L尿常规-便常规-.要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
梗阻性黄疸胰头或壶腹周围癌［病例摘要］男性53岁无痛性进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前患者自觉全身皮肤瘙痒数日后偶然发现皮肤发黄伴尿色深但无明显纳差腹痛及发热等表现因既往有胆石症病史故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊黄疸未见消退并有加重趋势遂来院就诊传染科门诊检查ALT145IU/LAST105IU/LALP355IU/LGGT585IU/LTbi180μmol/LDbil68μmol/LGlu7.80mmol/LB超提示肝内胆管扩张胆囊13×8×6cm3肝外胆道受气体影响显示不清发病以来体重下降3kg否认既往肝炎结核胰腺病史否认药物过敏史查体T36.8℃P70次/分Bp110/79mmHg发育良好营养中等全身皮肤黄染有搔痕无出血点及皮疹浅表淋巴结不大巩膜黄染颈软无抵抗甲状腺不大心界大小正常心律齐未闻杂音双肺清未闻及干湿性啰音腹平软全腹未及压痛及肌紧张肝脾未及右上腹可触及鸡蛋大小肿物压之不适肠鸣音3-5次/分辅助检查Hb102g/LWBC10.5×109/L中性73%淋巴24%单核3%尿胆红素+尿胆原+便Rt-HbsAg-肝功能B超检查已如上述要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
病历摘要女性34岁已婚停经43天右下腹剧痛并晕倒1小时患者43天前末次月经停经第35天出现头晕恶心乏力等不适症状自测尿妊娠试验阳性近一周来自觉右下腹胀痛不适恶心较前明显但不影响日常生活1小时前突感右下腹撕裂样剧痛随感头晕有肛门坠胀感乏力眼前发黑晕倒被送往医院患者13岁初潮平素月经规律周期29天经期4～5天量中无痛经25岁结婚生育史G3P0近5年来不孕既往体健查体T36℃P108次/分R24次/分BP50/30mmHg面色苍白仰卧位肺部查体无异常心率108次/分律齐全腹压痛+以右下腹为主反跳痛不明显移动性浊音阳性外阴无异常阴道通畅后穹窿饱满宫颈举痛+子宫中位正常大小稍软漂浮感右侧附件区可触及约6cm×5cm不规则包块质地软边界不清左侧附件区未触及异常要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
急性白血病［病例摘要］男性35岁发热伴全身酸痛半个月加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃伴全身酸痛轻度咳嗽无痰二便正常血化验异常具体不详给一般抗感冒药治疗无效一周来病情加重刷牙时牙龈出血病后进食减少睡眠差体重无明显变化既往体健无药敏史查体T38℃P96次/分R20次/分Bp120/80mmHg前胸和下肢皮肤有少许出血点浅表淋巴结不大巩膜不黄咽充血+扁桃体不大胸骨轻压痛心率96次/分律齐肺叩清右下肺少许湿啰音腹平软肝脾未及化验Hb82g/L网织红细胞0.5%WBC://5.4×109/L原幼细胞20%plt29×109/L尿粪常规-要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
急性有机磷农药中毒［病例摘要］女性35岁昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和自服药水1小瓶把药瓶打碎扔掉家人发现后5分钟病人腹痛恶心并呕吐一次吐出物有大蒜味逐渐神志不清急送来诊病后大小便失禁出汗多既往体健无肝肾糖尿病史无药物过敏史月经史个人史及家族史无特殊查体T36.5℃P60次/分R30次/分Bp110/80mmHg平卧位神志不清呼之不应压眶上有反应皮肤湿冷肌肉颤动巩膜不黄瞳孔针尖样对光反射弱口腔流涎肺叩清两肺较多哮鸣音和散在湿啰音心界不大心率60次/分律齐无杂音腹平软肝脾未触及下肢不肿化验血Hb125g/LWBC7.4×109/LN68%L30%M2%plt156×109k/L.要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
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上消化道出血［病例摘要］男性45岁反复黑便三周呕血一天三周前自觉上腹部不适偶有嗳气反酸口服甲氰咪胍有好转但发现大便色黑次数大致同前1-2次/天仍成形未予注意一天前进食辣椒及烤馒头后觉上腹不适伴恶心并有便意如厕排出柏油便约600ml并呕鲜血约500ml当即晕倒家人急送我院查Hb48g/L收入院发病以来乏力明显睡眠体重大致正常无发热70年代在农村插队79年发现HbsAg+有胃溃疡史10年常用制酸剂否认高血压心脏病史否认结核史药物过敏史查体T37℃P120次/分BP90/70mmHg重病容皮肤苍白无出血点面颊可见蜘蛛痣2个浅表淋巴结不大结膜苍白巩膜可疑黄染心界正常心率120次/分律齐未闻杂音肺无异常腹饱满未见腹壁静脉曲张全腹无压痛肌紧张肝脏未及脾肋下10cm并过正中线2cm质硬肝浊音界第Ⅶ肋间移动性浊音阳性肠鸣音3-5次/分要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
闭合性腹部损伤肝破裂［病例摘要］男性35岁右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车右下胸及上腹部受车把直接撞击后上腹部持续剧痛向右肩放射并觉腹痛范围增大以右侧为著2小时来有口渴心悸和轻度烦燥不安既往体健嗜酒无肝炎或结核病史无高血压史查体T38℃P102次/分BP100/70mmHg神清轻度不安颜面结膜稍苍白心肺-腹稍胀右下胸及上腹部可见挫伤痕迹明显压痛全腹均有压痛和肌紧张以右上腹最著全腹均有反跳痛以右侧腹更明显腹部叩诊鼓音移动性浊音+肠鸣音甚弱化验Hb92g/LWBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体可见小肠液平面要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
糖尿病2型糖尿病肾病［病例摘要］女性67岁多饮多食消瘦十余年下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴多饮饮水量每日达4000ml伴尿量增多主食由6两/日增至1斤/日体重在6个月内下降5kg门诊查血糖12.5mmol/L尿糖++++服用降糖药物治疗好转近一年来逐渐出现视物模糊眼科检查轻度白内障视网膜有新生血管一个月来出现双下肢麻木时有针刺样疼痛伴下肢浮肿大便正常睡眠差既往7年来有时血压偏高无药物过敏史个人史和家族史无特殊查体T36℃P78次/分R18次/分Bp160/100mmHg无皮疹浅表淋巴结未触及巩膜不黄双晶体稍混浊颈软颈静脉无怒张心肺无异常腹平软肝脾未触及双下肢可凹性浮肿感觉减退膝腱反射消失Babinski征-化验血Hb123g/LWBC6.5×109/LN65%L35%plt235×109/L尿蛋白+尿糖+++WBC0-3/高倍血糖13mmol/LBUN7.0mmol/L要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
肾外伤［病例摘要］男性42岁右腰部外伤肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房不慎从房上跌落右腰部撞在地上一根木头上当即右腰腹疼痛剧烈伴恶心神志一度不清伤后排尿一次为全程肉眼血尿伴有血块急送当地医院经输液病情稳定后转入我院平素体健否认肝炎结核病史无药物过敏史查体T37.3℃P100次/分BP96/60mmHg发育营养中等神清合作痛苦病容巩膜皮肤无黄染头颅心肺未见异常腹部稍膨隆上腹部压痛反跳痛未扪及包块移动性浊音-肠鸣音弱右腰部大片皮下瘀斑局部肿胀右腰部触痛明显膀胱区叩诊实音尿道口有血迹化验①WBC10.2×109/LHGB98g/L尿常规RBC满视野WBC0-2个/高倍②B超右肾影增大结构不清肾内回声失常包膜不完整肾周呈现大片环状低回声③胸片正常要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
急性肠梗阻［病例摘要］男性25岁腹痛2天急诊入院患者于48小时前突然发作全腹痛以右下腹更明显为阵发性绞痛伴有肠鸣多次呕吐开始为绿色物以后呕吐物有粪臭味两天来未进食亦未排便排气尿少不觉发烧三年前曾作过阑尾切除术查体急性病容神智清楚血压100/60mmHg脉搏132次/分体温37.5℃皮肤无黄染干燥弹性差心肺正常腹膨隆未见肠型全腹触诊柔软广泛轻压痛无反跳痛未触及肿块肝脾不大肠鸣音高亢有气过水音辅助检查血红蛋白160g/L白细胞10.6×109/L尿常规阴性腹部透视有多个液平面要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
梗阻性黄疸胆总管结石［病例摘要］男性50岁主因间歇发作性腹痛黄疸发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因餐后突然上腹痛向后背双肩部放射较剧烈伴发烧38℃左右次日发现巩膜皮肤黄染于当地医院应用抗生素及利胆药物后症状缓解随后2个月又有类似发作2次仍行消炎利胆保肝治疗症状减轻为求进一步明确诊断和治疗来我院半年前因慢性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除术无烟酒嗜好无肝炎结核病史查体一般情况好发育营养中等神清合作巩膜皮肤黄染浅表淋巴结无肿大头颈心肺无异常腹平软肝脾未触及无压痛或反跳痛Murphy征-肝区无叩痛移动性浊音-肠鸣音正常实验室检查WBC5.0×109/LBHb161g/L尿胆红素-TBIL总胆红素29.8μmol/L正常值1.7-20.00DBIL直接胆红素7.3μmol/L正常值
右输尿管结石［病例摘要］男性55岁右侧腰痛伴血尿3个月3个月前右侧腰部胀痛持续性活动后出现血尿并伴轻度尿急尿频尿痛去医院就诊反复化验尿中有较多红细胞白细胞给予抗炎治疗1月前B超发现右肾积水来我院就诊腹平片未见异常静脉尿路造影IVP右肾中度积水各肾盏成囊状扩张输尿管显影左肾正常发病以来食欲及大便正常近2年来有时双足趾红肿痛疑有痛风未作进有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损上段输尿管显著扩张一步检查否认肝炎结核等病史吸烟30余年1包/日查体发育正常营养良好皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结不大心肺无异常腹平软肝脾双肾未及右肾区压痛+叩痛+右输尿管走行区平脐水平有深压痛化验血常规正常尿pH5.0尿蛋白+RBC30-50/高倍WBC2-4/高倍血肌酐141μmol/L尿素8.76mmol/L尿酸596mmol/L正常90-360mmol/L肝功能正常电解质无异常24hr尿酸定量1260mg正常
病历摘要女性25岁反复口腔溃疡面部红斑伴发热2个月患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡疼痛不明显后出现面部暗红色皮疹伴间断发热体温在38℃左右轻咳无痰无咽痛无腹痛腹泻无尿频尿急尿痛不挑食有明显脱发睡眠正常既往对紫外线过敏偶有双膝关节肿痛无结核病史月经正常无毒物及放射线接触史近期未去过疫区无遗传病家族史查体T38℃P110次/分R20次/分BP120/70mmHg头发略稀疏面颊部暗红色皮疹皮疹边界清楚略高出皮面浅表淋巴结未触及肿大结膜无苍白巩膜无黄染舌面及颊粘膜有散在溃疡咽部略充血扁桃体不大甲状腺不大双肺未闻及干湿性啰音心界不大心率110次/分律齐未闻及杂音腹平软无压痛肝脾肋下来触及移动性浊音+双下肢无水肿双膝关节无水肿压痛阳性浮髌实验阴性余关节无异常实验室检查血常规Hb130g/LWBC7.5×109/L分类正常Plt205×109/L尿常规尿蛋白++尿蛋白定量0.75g/d正常值0～0.25g/d抗核抗体1320正常值1
缺铁性贫血［病例摘要］患者女性25岁因面色苍白头晕乏力1年余加重伴心慌1个月来诊1年前无明显诱因头晕乏力家人发现面色不如从前红润但能照常上班近1个月来加重伴活动后心慌曾到医院检查说血红蛋白低具体不详给硫酸亚铁口服因胃难受仅用过1天病后进食正常不挑食二便正常无便血黑便尿色异常鼻衄和齿龈出血睡眠好体重无明显变化既往体健无胃病史无药物过敏史结婚半年月经初潮14岁7天/27天末次月经半月前近2年月经量多半年来更明显查体T36℃P104次/分R18次/分Bp120/70mmHg一般状态好贫血貌皮肤粘膜无出血点浅表淋巴结不大巩膜不黄口唇苍白舌乳头正常心肺无异常肝脾不大.化验Hb60g/LRBC3.0×1012/LMCV70flMCH25pgMCHC30%WBC6.5×109/L分类中性分叶70%淋巴27%单核3%plt260×109/L网织红细胞1.5%尿蛋白-镜检-大便潜血-血清铁50.g/dl要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
甲状腺功能亢进症原发性［病例摘要］女性39岁烦燥不安畏热消瘦2月余患者于2月前因工作紧张烦燥性急常因小事与人争吵难以自控着衣不多仍感燥热多汗在外就诊服用安神药物收效不十分明显发病以来饭量有所增加体重却较前下降睡眠不好常需服用安眠药成形大便每日增为2次小便无改变近2月来月经较前量少既往体健无结核或肝炎病史家族中无精神病或高血压患者查体T37.2℃P92次/分R20次/分Bp130/70mmHg发育营养可神情稍激动眼球略突出眼裂增宽瞬目减少两叶甲状腺可及轻度肿大均匀未扪及结节无震颤和杂音浅表淋巴结不大心肺-腹软肝脾未及要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
病历摘要女孩7岁发热2天皮疹1天患儿2天前无明显诱因开始发热体温38℃伴有咽痛鼻塞到医院就诊诊断为上呼吸道感染给予小儿感冒颗粒治疗1天前开始头颈部躯干出现红色皮疹病后无呕吐无寒战无惊厥食欲及精神尚可大小便及睡眠均正常既往体健否认药物过敏史按时进行预防接种平素无偏食家族中无发热患者查体T37.5℃P100次/分R22次/分BP90/60mmHg急性病容精神可全身皮肤可见散在充血性斑丘疹疹间有正常皮肤耳后枕部颈部可触及多个0.5cm×1cm淋巴结伴触痛结膜无充血咽部充血双肺未闻及啰音心界不大心率100次/分律齐未闻及杂音腹平软无压痛肝脾未触受双下肢无水肿颈无抵抗Babinski征-实验室检查血常规Hb122g/LRBC4.2×1012/LWBC5.5×109/LN0.36L0.64Plt205×109/LCRP1mg/L要求根据以上病历摘要请写出初步诊断诊断依据如有两个以上诊断应分别写出各自诊断依据未分别写出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则
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