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姓名性别医师签名门诊病历号家庭住址

处方前记处方正文计量工具处方后记

医院全称病人姓名性别就诊科别患者住址

医院名称患者姓名、性别、年龄药品名称、剂型、规格、数量及用药方法病历号、日期科别

患者性别就诊时间患者年龄就诊科别患者联系方式

病历号患者姓名患者年龄临床诊断特殊管理药品标识

就诊时间患者年龄患者性别就诊科别患者联系方式

患者的姓名,性别,年龄药品名称,剂型,剂量,规格,数量及用药方法医院名称病历号,日期科别

就诊时间患者年龄患者性别就诊科别患者联系方式

医疗、预防、保健机构名称患者姓名、性别、年龄药品名称、剂型、规格、数量、用法用量门诊或住院病历号、日期科别或病区和床位号

患者性别就诊时间患者年龄就诊科别患者的联系方式

医疗机构名称处方编号患者姓名、性别、年龄开具日期药品金额

医院名称药品名称、剂型、规格、数量及用药方法科别患者姓名、性别、年龄

病历号、日期医院名称药品名称、剂型、规格、数量及用药方法科别患者姓名、性别、年龄