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收集资料后需及时记录 描述资料的词语应确切 内容要正确反映病人的问题 客观资料应尽量用病人的语言 避免护士的主观判断和结论
一般分诊时间为2~5min 护士应用知识和经验 收集客观资料 按着病人要求分诊 评估、判断、分析病人资料
为确保资料的真实,护士只需对主观资料进行核实 为确保资料的真实,护士只需对客观资料进行核实 患者自觉发热,应记录 对病人含糊的主诉,护士应予以进一步澄清明确 对病人含糊的主诉,应含糊记录
记录应清晰、简洁、生动 记录应准确、全面、简洁 记录必须反映护士的主观判断 主观资料的记录应使用专业术语 记录客观资料应尽量用患者的原话
收集病人主客观资料 对资料进行综合分析 通过观察病人的行为收集病人资料 一次性评估病人学习需求 与护理评估同步进行
通过与病人交谈获得资料 通过与病人家属交谈获得资料 可以通过医生体检获得资料 通过阅读化验单获得客观资料 通过观察病人的非语言行为了解客观资料
获取、整理、记录住院病人信息资料 收集、整理、分析住院病人信息资料 回收、记录住院病人信息资料 查找、收集、分析住院病人信息资料 分析、利用住院病人信息资料
收集完毕及时记录 客观资料应避免护士的主观判断 主观资料护士不能带自己的判断 客观资料的记录尽量使用医学术语 主观资料的记录只能用患者自己的语言
咳嗽剧烈,咳出大量泡沫痰 每餐主食1碗米饭,1日3餐 每天排尿4~5次,量中等 每天饮开水5次,每次200ml 发热已经2天,午后发热明显
收集完毕刚好记录 客观资料应避开护士的主观推断 主观资辩护士不能带自己的推断 客观资料的记录尽量运用医学术语 主观资料的记录只能用患者自己的语言
资料种类一般可以分为主观资料和客观资料 评估内容包括一般情况、生理和心理状况 资料的来源包括第一来源、第二来源和第三来源 昏迷病人资料的第一来源是其家属 资料收集的方法包括直接接触法和观察法
收集患者的一般资料 收集患者的主观资料 收集患者的客观资料 记录有关资料
客观资料是通过观察和体检等获得的资料 要客观记录患者的主述 资料分为主观资料和客观资料 主观资料只能由患者本人提供 资料的记录不应带有主观结论
收集客观资料 评估资料 分析资料 病人分类、分科 按轻、重、缓、急安排病人就诊
客观、完整 真实、全面和系统 细心、认真记录 把病人所述详细记录 把检查所见全部记录到病历中