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能够确定患者的身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性 对病情的分析 对该疾病的检查 国内外对该疾病的检查
评判医疗的合理性 对病情的分析 确定病人的身份 当前国内外对该病的认识 支持医生的诊断
护理文件由病房护士长管理, 护士长不在时由办公室护士或值班护士负责, 各班护理人员均须按管理规定执行 各项护理文件书写要客观、 及时、 准确、 真实、 完整、 规范病人出院或死亡之后, 病历须按规定排列整齐, 护理病历随医疗病历送交病案室负责保管 病人不得自行携带病历出科室, 外出会诊、 转院、 手术、 特殊检查时, 病历应由相关科室人员负责携带 交接班记录本及其他护理记录单按规定要求书写, 并妥善保存 1 年, 以备查阅 护士长每周检查各种护理记录单的书写质量, 做好质控记录
病人的鉴别资料 病人的病历记录 病程记录 病人知情情意书 医疗结束时的结论
与病历一致 填写清晰、完整 必要时，婴幼儿患者注明体重 婴幼儿患者"年龄项"写日龄 除特殊情况外，应当注明临床诊断
内容完整，实事求是，条理清晰，突出重点，力戒繁琐但又不过于笼统 病史中可适当使用专门术语描述，但不能用回答式记录 除现病史、既往史外，还要深入了解个人史、病前性格和家族史 记忆力和智慧检查，一般采用问答形式
护理诊断、护理计划 病情动态记录 护理评估 病人的自然情况 护理预期目标
与病历一致 填写清晰,完整 必要时，婴幼儿患者注明体重 婴幼儿患者"年龄项"写日龄 除特殊情况外，应当注明临床诊断
临床诊断 病历记录 患者的用药 相一致 "遵医嘱"或"自用"等字句
会诊记录 转科记录 住院病历 特殊检查结果及其分析 各级医师对诊断及治疗的意见
以问题为导向的病历记录 个人健康档案，家庭健康档案，社区健康档案 病历记录及周期性健康检查 主要问题目录、问题描述，基本资料 病历记录、周期性健康检查、会诊转诊单等
住院病历封面 入院记录 体温单 病史及体格检查记录 病程记录
上颌窦粉碎性骨折导致的血气肿 面部软组织挫伤导致的血肿 鼻额眶骨折 低位面中段骨折 击出性骨折
客观、完整 真实、全面和系统 细心、认真记录 把病人所述详细记录 把检查所见全部记录到病历中
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