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为规范乡村卫生服务中心传染病疫情信息报告管理工作 提高传染病报告的效率和质量,减少漏报和迟报 确保传染病疫情信息网络直报系统的有效运行 为科学制定疾病预防控制措施提供及时、准确的监测信息
住院病历书写合格率≥95%,无丙级病案 住院病历书写合格率≥90%,无丙级病案 甲级病案率≥90%,无丙级病案 甲级病案率≥95%,无丙级病案 住院病历书写合格率≥95%
住院病历书写合格率≥95%,无丙级病案 住院病历书写合格率≥90%,无丙级病案 甲级病案率≥90%,无丙级病案 甲级病案率≥95%,无丙级病案 住院病历书写合格率≥95%
主要诊断选择错误 医院感染未填写 主诉描述有缺陷 无阶段小结 入院记录未在24小时内完成
病历要正规、真实、准确、完整,重点突出、层次分明 病历应当按照规定的内容书写,并有相应医务人员签名 病历书写应使用中文和医学术语 住院病例最迟应于患者入院后24h内完成 实习医师和毕业后第一年住院医师要书写住院病历和首次病程记录
医院感染未填写 主要诊断选择错误 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 操作无记录 无死亡抢救记录
医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料,并妥善保管 医疗机构应当实行传染病预检,分诊制度 医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护,现场救援和接诊治疗 医疗机构不具备相应救治能力的,应当将患者及其原始病历记录一并转至具备相应救治能力的医疗机构 医疗机构应当对传染病病人,疑似传染病病人,应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊
住院病历书写合格率≥95%,无丙级病案 住院病历书写合格率≥90%,无丙级病案 甲级病案率≥90%,无丙级病案 甲级病案率≥95%,无丙级病案 住院病历书写合格率≥95%
医院感染未填写 血型书写错误 药物过敏未填写 无术前小结记录 治疗或检查不当
提供医疗救护 进行现场救援和接诊治疗 书写病历记录并妥善保管 立即转入传染病医院
以模版制作控制病历书写过程及内容 诊断与病历书写内容可以不相关联 临床检查及发现与医嘱限制 与医嘱相关联控病历书写项目及内容
病情变化时无分析、判断、处理的结果 无出院医嘱 入院记录未在24小时内完成 无体格检查及辅助检查记录 无上级医师常规查房记录