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叙述差错发生和发现的时间,事件经过和后果,所涉及人员及工作环境,差错是如何发现或避免的 差错相关药品的价格 差错相关药品的通用名与商品名 患者的年龄、性别等 差错相关药品的剂型、剂量、包装等
头孢哌酮抑制了肠道正常菌群,减少了维生素K1的产生,减弱了凝血功能 头孢哌酮具有甲硫四氮唑侧链,可与维生素K1竞争,从而阻碍谷氨酸的羧化,生成不正常的凝血酶而致凝血障碍,引起意外出血 头孢哌酮在浓度高时有抗血小板聚集的作用 注射鱼精蛋白可以纠正 注射维生素K1可以纠正
鼻导管吸氧 球囊画罩给氧 放置口咽管 环甲膜穿刺 气管内插管
患者进行皮试的状况不同 头孢菌素类药品的纯度不同 两种头孢菌素的附加剂不同 两种头孢菌素的抗菌谱不同 各种头孢菌素无共同抗原决定簇
B级差错:发生用药差错,但未累及患者 C级差错:用药差错造成患者额外的治疗监测,但未改变其生命体征及造成伤害 D级差错:用药差错造成患者额外的治疗监测,改变其体征,但未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控 E级差错:用药差错导致患者短暂损害,需要进行另外一种治疗或干预 F级差错:用药差错导致患者短暂损害,需要住院或延长住院时间
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风湿性心脏病合并肺部感染 风湿性心脏病合并感染性心内膜炎 风湿性心脏病合并上呼吸道感染 风显性心脏病合并上呼吸道感染、急性肺水肿 风湿性心脏病合并上呼吸道感染、输液反应
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处方差错 配方差错 给药差错 发药差错 患者依从性差错
参麦注射剂 双黄连注射剂 清开灵注射剂 鱼腥草注射剂 穿琥宁注射剂
可在臀部外上方注射 避免在有硬结的部位注射 注射进针要快 第一次注射青霉素后病人可立刻回家休息 不可随意加大使用剂量
头孢哌酮抑制了肠道正常菌群,减少了维生素 K 的产生,减弱了凝血功能 头孢哌酮具有甲硫四氮唑侧链,可与维生素 K 竞争,从而阻碍谷胺酸的羧化,生成不正常的凝血酶而致凝血障碍,引起意外出血 头孢哌酮在浓度高时有抗血小板聚集的作用 注射鱼精蛋白可以纠正 注射维生素 K 可以纠正
头孢哌酮抑制了肠道正常菌群,减少了维生素K1的产生,减弱了凝血功能 头孢哌酮具有甲硫四氮唑侧链,可与维生素K1竞争,从而阻碍谷氨酸的羧化,生成不正常的凝血酶而致凝血障碍,引起意外出血 头孢哌酮在浓度高时有抗血小板聚集的作用 注射鱼精蛋白可以纠正 注射维生素K1可以纠正
差错发生后,立即采取应急措施,为患者提供必要的纠正治疗和辅助治疗 差错发生后,隐瞒用药差错事件 差错涉及的相关员工和主管部门应研讨差错发生的原因以及怎样避免再次发生 差错发生后,立即记录和报告 定期发布用药安全信息
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心脏按压 电除颤 吸氧 静脉注射阿托品 静脉内注入肾上腺素