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姓名  性别  医师签名  门诊病历号  家庭住址  
处方前记  处方正文  计量工具  处方后记  
医院全称  就诊时间  患者住院号  就诊科别  患者住址  
医院名称  患者姓名、性别、年龄  药品名称、剂型、规格、数量及用药方法  病历号、日期  科别  
患者性别  就诊时间  患者年龄  就诊科别  患者联系方式  
病历号  患者姓名  患者年龄  临床诊断  特殊管理药品标识  
就诊时间  患者年龄  患者性别  就诊科别  患者联系方式  
患者的姓名,性别,年龄  药品名称,剂型,剂量,规格,数量及用药方法  医院名称  病历号,日期  科别  
就诊时间  患者年龄  患者性别  就诊科别  患者联系方式  
医疗、预防、保健机构名称  患者姓名、性别、年龄  药品名称、剂型、规格、数量、用法用量  门诊或住院病历号、日期  科别或病区和床位号  
患者性别  就诊时间  患者年龄  就诊科别  患者的联系方式  
医疗机构名称  处方编号  患者姓名、性别、年龄  开具日期  药品金额  
医院名称  药品名称、剂型、规格、数量及用药方法  科别  患者姓名、性别、年龄  
对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定  处方用药与临床诊断的相符性  是台有重复给药现象  处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整  是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌  
病历号、日期  医院名称  药品名称、剂型、规格、数量及用药方法  科别  患者姓名、性别、年龄  

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