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评估对象包括患者、家属、操作者、环境、设施、用物等 在进行护理技术操作前应进行评估 入院患者护理评估记录在入院48h内完成 评估者要重视患者的主观感觉 常用的评估方法有交谈法、观察法、量表评定法等
所有住院患者, 入院后均由有执业资格的护士对患者的病情进行评估 所有住院患者, 尤其是对新入院患者, 均需进行首次护理评估, 填写《住院患者首次护理评估单》 对有自杀、 自伤倾向的患者进行风险评估, 填写《住院患者自杀/自伤风险评估表》 患者用热并有肢体感觉障碍, 麻醉术后肢体感觉未恢复的患者进行风险评估, 填写《住院患者烫伤风险评估表》 当住院患者压疮风险评分≥13 分患者每天评估 1 次, 病情变化随时评估
每周1～2次书写护理记录 每2周书写1次护理记录 日夜三班书写护理记录 每周2～3次书写护理记录 日夜三班连续3天书写护理记录
三测单 护理记录 手术护理记录单 长期、临时医嘱单 入院患者护理评估
每周1～2次书写护理记录 每2周书写1次护理记录 日夜三班书写护理记录 每周2～3次书写护理记录 日夜三班连续3天书写护理记录
诊断明确、书写规范、简单易懂 一个诊断可针对患者多个健康问题 护理诊断必须以客观资料作依据 护理诊断必须是护理措施可以解决的
患者上次住院的病历 患者本人 患者的朋友 患者的家属 其他医护人员
患者上次住院的病历 患者本人 患者的朋友 患者的家属 其他医护人员
诊断明确，书写规范 列出的护理诊断应贯彻整体护理的观点 护理诊断必须具有客观依据 护理诊断应能指出护理方向 一项护理诊断应针对患者的多个健康问题
护理计划单 出院小结 患者入院护理评估单 健康教育计划单 护理记录单
查阅实验室检查的结果 护士与王某进行交谈 对患者进行身体评估 与患者的家属沟通 护士的主观感觉
功能制护理 小组护理 个案护理 责任制护理 临床路径
患者入院时 患者住院期间遵医嘱 患者入院及出院时 患者从入院至出院为止 患者发生并发症时
患者的症状和体征 患者的既往史 患者的主述 患者产生健康问题的相关因素 患者的健康问题
测量患者生命体征并记录 遵医嘱实施相关治疗及护理 完成患者清洁护理 完成入院护理评估 以上都是
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