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入院不足24小时死亡的患者，可以书写此记录 诊治经过（抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断书写要慎重，选择性详写或略写，以防医疗纠纷 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史陈述者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期 需写主诉、入院情况（简要的病史及体检）、入院诊断 医师要签全名
提示疾病主要属何系统 提示疾病的急性或慢性 指出发生并发症的可能 指出疾病发生、发展及预后
保持页面清洁，书写错误时刮去错误字迹重新书写 表述准确，使用书面语言 填写项目齐全 动态反映病人病情变化、处理措施及效果 内容简明扼要、重点突出
可用红、 蓝钢笔书写， 但应根据要求进行选用 不可涂改， 但可认真地剪贴修补 文字通畅， 简明扼要 记录者应签全名
病历分为门诊病历、住院病历及入院记录 病历应在患者入院后24小时内完成 病历书写可使用钢笔、毛笔或圆珠笔 病历不可随意涂改、剪贴或刀刮 主诉力求简明扼要，通常不超过20个字
各班护士均应用蓝钢笔认真书写 应在巡视和了解病情的基础上书写 病人病情应重点突出， 简明扼要 书写应包括病区动态情况报告 不可随意涂改或撕毁
保持页面清洁，书写错误时刮去错误字迹重新书写 表述准确，使用书面语言 填写项目齐全 动态反映病人病情变化、处理措施及效果 内容简明扼要、重点突出
住院病案要求在入院后24小时内完成 书写病案时文字要通顺、简洁，不能涂改、剪贴、挖补 主治医师可用红笔批阅住院医师书写的病案 病案书写必须附必要的西医检查及诊断
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