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《电子病历模版制作指南》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范模版制作指南》 《电子病历书写全规划制作指南》
入院记录需在24小时内完成 出院记录应转抄在门诊记录中 转入记录由转入科室书写 转出记录由转出科的住院科室书写 手术记录则参加手术医师均可书写
甲级病案率≥90%，无丙级病案 甲级病案率≥95%，无丙级病案 病历书写合格率≥90% 病历书写合格率≥95% 病历书写合格率≥98%
人院记录需在24小时内完成 出院记录应转抄在门诊病历中 接收(转入)记录由接受科室医师书写 转科(转出)记录由转出科的住院科室 医师书写 手术记录由参加手术者均可书写
格式要规范 书写要全面 描述要准确 检查要齐全 内容要真实
病历包括门诊病历和住院病历 病历内容要全面详细,系统而科学,具体而肯定 病历按照医师自己的习惯书写 病历记录均要注明记录日期
《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《电子病历基本规范（试行）》 《电子病历书写全规划》
入院记录需在24小时内完成 出院记录应转抄在门诊病历中 接收记录由接受科室医师书写 转科记录由原住院科室医师书写 手术记录由参加手术者均可书写
入院记录须在24小时内完成 出院记录应转抄在门诊病历中 接收记录由接受科室医师书写 转科记录由原住院科室医师书写 手术记录由参加手术者均可书写
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 病历书写过程中出现错字时，应当用斜线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名
甲级病案率≥90%，无丙级病案 甲级病案率≥95%，无丙级病案 病历书写合格率≥90% 病历书写合格率≥95% 病历书写合格率≥98%
入院记录需在24小时内完成 出院记录应转抄在门诊病历中 接收（转入）记录由接受科室医师书写 转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写 手术记录由参加手术者均可书写
入院记录需在24小时内完成 出院记录应转抄在门诊病历中 接收记录由接受科室医师书写 转科记录由原住院科室医师书写 手术记录凡参加手术者均可书写
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