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要求每年至少随访6次 每2周监测一次血糖 了解患者非药物治疗情况 主要对象是年轻的糖尿病患者 每2个月评估一次药物治疗情况
危险因素控制； 高危人群早期发现和管理； 死因监测； 高血压和糖尿病患者早期发现和管理。
Ⅰ型糖尿病患者接受胰岛素治疗，如果胰岛素量相对不足，应该加强运动这样可以降低血糖，弥补了胰岛素的不足 Ⅰ型糖尿病患者接受胰岛素治疗，如果胰岛素量相对过多，运动有诱发低血糖的危险。 Ⅰ型糖尿病患者运动治疗最好在晨起空腹时 Ⅰ型糖尿病患者运动治疗最好在每餐餐前 Ⅰ型糖尿病患者运动治疗最好在每餐餐后 Ⅰ型糖尿病患者的应该进行运动强度大的运动方式，以利于节约胰岛素 Ⅰ型糖尿病患者的运动时间不宜过长 Ⅰ型糖尿病患者的运动应该循序渐进、长期坚持
糖尿病知晓率 糖尿病不良生活方式转变率 糖尿病相关学问知晓率 糖尿病患者达标比例 糖尿病并发症发生率
辖区内35岁及以上糖尿病患者 户籍区内35岁及以上糖尿病患者 辖区内2型糖尿病患者 户籍区内2型糖尿病患者 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
到2003年底某社区糖尿病患者糖尿病知识知晓率达到80% 尿糖率达到90% 到2003年底某社区糖尿病患者愿意改变饮食行为百分率80% 到2003年底某社区糖尿病患者接受糖尿病预防控制培训率95% 到2003年底某社区糖尿病患者糖尿病有效控制率70%
辖区内 35 岁及以上糖尿病患者 户籍区内 35 岁及以上糖尿病患者 辖区内 2 型糖尿病患者 户籍区内 2 型糖尿病患者 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者
患者不良生活方式，改善情况 患者自我监测血糖的情况 患者规范接受药物治疗情况 患者规范管理情况 患者糖尿病相关并发症的发生情况
成立糖尿病患者俱乐部 自我检测血糖 对患者开展糖尿病教育 动员40岁以上或有糖尿病家族史的人参加筛查 按时服用降糖药物
新鲜卫生 补充蛋白质 少盐 多吃红肉。 控制总能量
糖尿病患者规范接受药物治疗情况 糖尿病患者相关知识知晓情况 糖尿病患者不良生活方式，改善情况 糖尿病患者自我监测血糖技能掌握情况 糖尿病患者血糖控制情况 糖尿病患者并发症发生情况
糖尿病患者规范接受药物治疗情况 糖尿病患者相关知识知晓情况 糖尿病患者不良生活方式，改善情况 糖尿病患者自我监测血糖技能掌握情况 糖尿病患者血糖控制情况 糖尿病患者并发症发生情况
糖尿病知晓率 糖尿病不良生活方式改变率 糖尿病相关知识知晓率 糖尿病患者达标比例 糖尿病并发症发生率
糖尿病管理开展情况 糖尿病患者规范管理情况 社区糖尿病及危险因素流行状况了解的情况 糖尿病患者转入转出执行情况 糖尿病患者建档动态管理情况 参与工作的人员对该项工作的满意情况
糖尿病管理开展情况 糖尿病患者规范管理情况 社区糖尿病及危险因素流行状况了解的情况 糖尿病患者转入转出执行情况 糖尿病患者建档动态管理情况 参与工作的人员对该项工作的满意情况
查出隐性的糖尿病患者 查出糖耐量减低者（IGT） 查出有糖尿病并发症的患者 查出空腹血糖受损者（IFG）
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