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在其他医疗机构所做检查只需录入报告,不需记录机构名称及检查号 需写病历摘要 由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成 必须在患者入院后24小时内完成 必须真实可靠
患者的既往病例记录 患者入院记录 患者家属 患者本人 患者的主管医生
记录应清晰、简洁、生动 记录应准确、全面、简洁 记录必须反映护士的主观判断 主观资料的记录应使用专业术语 记录客观资料应尽量用患者的原话
采集完毕及时记录 客观资料应避免护士的主观判断 主观资料护士不能带自己的判断 客观资料的记录应尽量使用医学术语 主观资料的记录只能用患者自己的语言
一般以时间为主线记录 病史应真实可靠,重要记录可引述患者的原话 尽量使用医学术语 医护人员应对病史资料保密 应进行加工整理,使病史资料情节生动有趣
记录资料写下自己的主观判断和结论 用专业术语描述客观资料 记录内容反应专科疾病的特点 记录简洁、清晰,不写错别字
收集完毕刚好记录 客观资料应避开护士的主观推断 主观资辩护士不能带自己的推断 客观资料的记录尽量运用医学术语 主观资料的记录只能用患者自己的语言
患者的既往病历记录 患者入院记录 患者家属 患者本人 患者的主管医生
客观资料记录 主观资料记录 询问患者家属时 与患者交谈时 以上均可
患者的既往病例记录 患者入院记录 患者家属 患者本人 患者的主管医生
收集患者的一般资料 收集患者的主观资料 收集患者的客观资料 记录有关资料
客观资料是通过观察和体检等获得的资料 要客观记录患者的主述 资料分为主观资料和客观资料 主观资料只能由患者本人提供 资料的记录不应带有主观结论